Formulaire Enligne Écussons

FORMULAIRE D'INSCRIPTION EN LIGNE

POUR "PATINAGE PLUS AVANCÉ" SEULEMENT

Ce formulaire vous permettra de transmettre votre formulaire d'inscription par courriel au responsable des inscriptions du club.

Entrez les informations requises et déterminez le montant dû.

Vérifiez les informations que vous avez entrées.

Si vous avez fait une erreur

Corrigez l'erreur ou cliquez le contrôle "Effacer" afin de tout effacer et recommencer.
S'il n'y a pas d'erreur dans les renseignements entrés

Transmettez votre formulaire par courriel en cliquant le contrôle "Transmettre" au bas de cette page. Un formulaire de confirmation sera affiché.

Lorsque votre inscription a été transmise, faites parvenir votre chèque immédiatement par courrier à l'adresse suivante (votre chèque doit être reçu dans les 5 jours pour valider votre inscription) :

C.P.A. Saint-Laurent
2345 Thimens
Saint-Laurent, Qc
H4R 1T4

IDENTIFICATION DU PATINEUR
Vous devez absolument compléter les champs qui sont en rouge.

Nom
Prénom
Adresse
Ville
Province
Code postal
Téléphone principal (code régional et numéro)
Téléphone secondaire (code régional et numéro)
Sexe	Féminin Masculin
Date de naissance (Jr-Mo-An) (Exemple: 22-12-1942)
No carte loisirs
Date expiration carte loisirs (Mo-An) (Exemple: 12-2001)
No Patinage Canada du patineur
Club d'appartenance
No du club à Patinage Canada
Nom de l'entraîneur
Dernier test style libre réussi ou Écusson passé

"PATINAGE PLUS AVANCÉ"
Vous devez sélectionner obligatoirement une seule session

Patinage Plus Avancé

Cochez cette case s'il s'agit d'une deuxième inscription ou plus
dans une même famille et soustrayez 15$ du montant à payer. Famille

Entrez le montant total à payer dans la case à droite : Total :

Cochez cette case seulement si vous avez déjà transmis
votre inscription et que vous apportez des corrections. Correction